第１号様式（第３条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦長型）
砂防指定地内制限行為許可申請書
年　　月　　日　　
　　　神奈川県　　　土木事務所長殿
　　　（神奈川県　　　治水事務所長）
住　　所　法人にあっては、主た　　　　　　　　　　　
氏　　名　る事務所の所在地、名　　　　　　　　　　　
称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　砂防指定地内において、次の制限行為を行いたいので、神奈川県砂防指定地の管理に関する条例第３条第１項（第３条第２項、第３条第１項及び第２項）の規定により、関係書類を添えて申請します。
行為の場所及び面積	所在地		
	地目		
	面積	（占用の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
行為の目的		
行為の内容		
行為の期間
（占用の期間）	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
参考事項		
　備考　１　条例第３条第１項のみの申請の場合には、面積の欄の占用の面積については、記載する必要がありません。
　　　　２　砂防設備の占用の場合には、参考事項の欄に、砂防設備占用料の徴収の対象となる土地の面積を記載してください。