第３号様式（第４条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦長型）

年　　月　　日　　

　　　神奈川県　事務所長　殿

 （）　　　
電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第17条第１項の規定により、特定開発行為の変更の許可を受けたいので、申請します。
許可年月日	年　　月　　日	
指令番号	第　　　　　号	
開発区域に含まれる地域の名称		
変更に係る事項		
変更内容	変更前		
	変更後		
変更の理由		
参考事項		
　備考　「参考事項」の欄には、変更に係る特定開発行為を行うことについて、他の法令
による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載してください。