第10号様式（第10条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦長型）

急傾斜地崩壊防止工事施行届出書
年　　月　　日　　
　　　神奈川県　　　事務所長殿
（）　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　次のとおり急傾斜地崩壊防止工事を施行するので、届け出ます。
区域の名称		
所在地番		
地目及び行為面積		
工事の内容		
工事の期間	作業期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	工作物の設置期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで