第１号様式（第２条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦長型）（表）
鳥獣の捕獲等（鳥類の卵の採取等）許可申請書

年　　月　　日　　
　　　神奈川県知事殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　法人にあっては主たる事務所の　　　　　
氏　　名　　所在地、名称及び代表者の氏名　　　　　
職　　業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり鳥獣の捕獲等（鳥類の卵の採取等）をしたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第９条第２項及び第８項の規定により申請します。
許可証番号	※		
捕獲等をしようとする鳥獣又は採取等をしようとする鳥類の卵の種類及び数量	種　　　　　　　　類	数　　　　　　　　量	
			
目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的		
期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　間	年　　　　　　月　　　　　　日から
年　　　　　　月　　　　　　日まで	
区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　域		
方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法		
捕獲等又は採取等の後の処置		
学術研究を目的として、捕獲等又は採取等をしようとする場合にあっては、研究の事項及び方法		
鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第７条第１項第７号に掲げる場所	□　鳥獣保護区　　　　　□　休猟区
□　公道　　　　　　　　□　自然公園特別保護地区
□　都市公園　　　　　　□　原生自然環境保全地域
□　社寺境内　　　　　　□　墓地
□　特定猟具使用禁止区域（　　　　　　　　）
□　特定猟具使用制限区域（　　　　　　　　）　□猟区	
許可申請者（法人にあっては、捕獲等に従事する者）の狩猟免状の種類等	
氏 名	住　所	職 業	生年月日	狩猟免状及び狩猟者登録証	銃砲所持
許可証	保険又は共済	
				種類	番号	交付年月日	交付した都道府県知事名	番号	交付年月日	金　　額
(千円)	期　間	

												

（裏）
生息状況		
被害時期		
被害対象物		
被害面積		
被害見積額		
　備考　１　※印の欄には記入しないでください。
　　　　２　不用の文字は抹消し、該当する項目の□にレ印を付してください。
　　　　３　銃器を使用する場合は、「銃砲所持許可証」欄に銃砲所持許可証（麻酔銃の所持許可証を有しない者が麻酔銃を使用する場合は、人命救助等に従事する者届出済証明書）の番号及び交付年月日を、「保険又は共済」欄に鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第67条第２項第１号に規定する損害保険契約の保険金額及び被保険期間又は鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律施行規則の一部を改正する省令（平成23年環境省令第10号）附則第２条第１項に規定する共済事業の給付額及び被共済期間を記載してください。
　　　　４　裏面は有害鳥獣捕獲の場合にのみ記載してください。
　　　　５　記入欄が不足する場合は、別に記入した書類を添付してください。
　添付書類
　　１　鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等をしようとする事由を証する書面
　　２　鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等をしようとする場所を明らかにした図面
　　３　銃器を使用する方法以外の方法を用いて捕獲等をする場合は、当該方法を明らかにした図面