年　　月　　日　　

　　　　殿

　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　神奈川県青少年保護育成条例第16条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
自動販売機等の設置場所			
自動販売機等管理者	氏名			
	住所			
	電話番号			
自動販売機等の設置場所の提供者	氏名又は名称			
	住所又は所在地			
	電話番号			
自動販売機等の所有者	氏名又は名称			
	住所又は所在地			
	電話番号			
自動販売機等に収納する図書類又は玩具類の種類
（該当する箇所を○で囲んで下さい。）	図書類	書籍　雑誌　文書　絵画　写真　録音盤　電磁的記録に係る記録媒体（　　）	
	玩具類	玩具　　　　刃物その他の物品　　　　器具類（　　　　　）	
自動販売機等の名称、
型式及び製造番号			
販売又は貸付けを開始
しようとする年月日			
電気通信設備を設けて送信された画像により
モニター画面を通して客と対面する機能の有無	有　　・　　無	
備考　１　自動販売機等の所有者の欄は、届出者が届出に係る自動販売機等の所有者でないときに記入してください。
２　氏名を本人が自筆で記入したときは、押印を省略することができます。