自動販売機等の届出事項変更（使用廃止）届出書

年　　月　　日　　

　　　　殿

　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　神奈川県青少年保護育成条例第16条第３項の規定により、次のとおり自動販売機等の届出事項の変更（使用廃止）をしたので、届け出ます。
自動販売機等の届出
年月日及び収受番号		
自動販売機等の設置場所		
変　更　の　内　容	変更事項		
	変更前		
	変更後		
	変更年月日		
廃止年月日		
自動販売機等届出
済番号票の番号