年　　月　　日　　

　　　　殿

　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　神奈川県青少年保護育成条例第23条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
利用カード販売場所の名称		
利用カード販売場所の
所在地及び電話番号		
販売を開始しようとする
利用カードの呼称		
自動販売機の設置場所の提供者	氏名又は名称		
	住所又は所在地		
	電話番号		
販売を開始しようとする年月日		
備考　１　自動販売機の設置場所の提供者の欄は、青少年立入禁止場所で自動販売機により利用カードの販売をする場合に記入してください。
２　氏名を本人が自筆で記入したときは、押印を省略することができます。