利用カード販売届出事項変更（廃止）届出書

年　　月　　日　　

　　　　殿

　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　神奈川県青少年保護育成条例第23条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
利用カード販売の届出年月日及び収受番号		
利用カード販売場所の名称		
利用カード販売場所の所在地及び電話番号		
変更の内容	変更事項		
	変更前		
	変更後		
	変更年月日		
廃止年月日