年　　月　　日

　　　
　　　(神奈川県　　　保健福祉事務所長)

（）　　

　　次のとおり歯科技工所の届出事項に変更を生じたので、届け出ます。
名称		
開設の場所		
変更
内容	事項	変更前	変更後	
				
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変更の事由